Коллектив авторов - Психотерапия. Учебное пособие

Психотерапевтические взаимоотношения

Качеству отношений психотерапевт – пациент в экзистенциальной психотерапии уделяется большое внимание. Основной акцент делается на взгляде на пациента как на индивидуума, а не как на объект, для которого характерно определенное поведение. Главная цель экзистенциальной психотерапии – помочь пациенту научиться переживать свое существование как реальное в настоящий момент времени.

Терапевт не навязывает пациенту собственные мысли и чувства. Кроме того, экзистенциальный психотерапевт сознает, что пациент может прибегать к различным способам провоцирующего подключения терапевта, которое позволяет ему не обращаться к собственным проблемам.

Стиль психотерапевтического взаимодействия отличается абсолютной недирективностью. Некоторые терапевты считают недопустимым даже использование слов, которые не произносил пациент, так как это может искажать подлинное его раскрытие.

Терапевт никогда не спрашивает «почему?», классическим вопросом является «как вы это чувствуете?». Наиболее драгоценными являются переживания пациента, причем, в отличие от психоанализа, терапевт бережно фокусирует пациента не на периоде детства, а значимом повседневном опыте настоящего. При этом фактическая сторона событий не имеет здесь самодовлеющего значения. Иногда пациент может услышать от специалиста: «Меня не очень интересуют ваши проблемы, потому что вы больше своих проблем». Пауза между словами может иметь большее значение, чем длительный страстный монолог. Отправной точкой и окончанием терапевтического процесса является поиск Смысла, который может проявиться в каждом жесте, взгляде, молчании.

Самораскрытие терапевта – вопрос, имеющий большое значение в экзистенциальной психотерапии. Терапевт может раскрывать себя двумя способами:

1. Рассказывать пациенту о собственных попытках примирения с предельными экзистенциальными беспокойствами сохранения лучших человеческих качеств.

2. Использовать мысли и чувства, касающиеся того, что происходит «здесь и теперь» (в процессе психотерапевтического процесса), с целью улучшения отношений терапевт – пациент. Это может быть сделано посредством проявления интереса к самораскрытию пациента в данной области, а также посредством поощрения его самораскрытия.

Терапевт пытается помочь пациенту идентифицировать неадекватные механизмы защиты и осознать отрицательные последствия их действия; помочь пациенту не только найти другие способы совладания с первичной, или экзистенциальной, тревогой, но и ослабить вторичную тревогу, исправляя ограничительное отношение пациента к самому себе и к другим. Терапевт может использовать разнообразные воздействия, входящие в репертуар других видов психотерапии, если эти воздействия совместимы с основной экзистенциальной структурой.

Но существует и несколько техник, использующихся преимущественно в этом психотерапевтическом подходе. Например, в рамках индивидуальных встреч иногда применяется методика «ведомого мечтания». Она состоит в том, что пациент, расслабившись на кушетке, поощряется терапевтом к тому, чтобы помечтать, вообразив себя в путешествии или другой ситуации, открывающей возможность пережить значимый опыт. Пациент живо и образно представляет, рассказывая терапевту, с чем он может встретиться, что ощутить, как действовать, какой смысл он приобретет в результате встречи и как в результате этого он сможет изменить свою жизнь, став более мудрым, ответственным, открытым и свободным.

Для групповой работы в русле экзистенциального подхода разработано упражнение «Один шаг во времени». Фасилитатор группы просит участников встать в любом месте комнаты и говорит о том, что люди, как в счастье, так и в горе, всегда могут воспользоваться выбором. Наслаждение выбором является признаком личностной зрелости. Он предлагает участникам насладиться этой возможностью в процессе упражнения. Во время упражнения участники сохраняют молчание, пытаются применить к себе то, что говорит фасилитатор и при его слове «шаг» делают любой шаг в любую сторону или остаются на месте. Все упражнение построено как последовательность шагов, во время которых участники прислушиваются к себе. Слова ведущего могут звучать так: «Шаг… Вы сделали выбор, этот шаг полностью ваш, осознайте это… Шаг… Вы еще не встретились с последствиями, но какими бы они ни были, они ваши… Шаг… Важно знать, что если мы не будем выбирать, другие будут решать за нас, хотим ли мы этого?.. Шаг… Сделав 4 шага, уже можно оглянуться назад, можно проследить закономерность, пассивны ли мы, или двигаемся целенаправленно… Шаг… Осознайте факторы, которые могут мешать выбору, может быть это нерешительность или боязнь показаться смешным… Шаг…».

Работа с тревогой, связанной со смертью. Как говорилось выше, выделяется два главных механизма защиты от тревоги, связанной со смертью, – это вера в свою особенность и вера в существование спасителя. Экзистенциальный терапевт сотрудничает с пациентом, чтобы идентифицировать такие неадекватные механизмы защиты и их отрицательные последствия.

Побуждение пациента рассказывать о своих сновидениях. В сновидениях и кошмарах могут проявляться подсознательные темы в неподавленном и в неотредактированном виде. Обсуждение и анализ сновидений должны проводиться с учетом экзистенциальных конфликтов, имеющих место у пациента на данный момент.

Работа с напоминаниями о недолговечности существования. Терапевт может помочь пациенту идентифицировать тревогу, связанную со смертью, справляться с ней посредством «настройки» пациента на знаки смертности, которые являются частью нормальной жизни. Смерть близких может быть мощным напоминанием о личной смертности. Смерть родителей означает, что наше поколение умрет следующим. Смерть детей может вызвать ощущение бессилия в связи с осознанием космического безразличия. Кроме того, столкнуть пациента лицом к лицу с бренностью существования может серьезная болезнь. В переходные периоды пациент вспоминает о своей смертности: переход от юности к взрослой жизни, установление постоянных отношений и связанное с ними взятие на себя соответствующих обязательств, уход из дома детей, супружеское разобщение, развод. В среднем возрасте многие пациенты более глубоко осознают смерть, понимая, что они не взрослеют, а стареют. Часто дни рождения и различные годовщины порождают экзистенциальную боль наряду с радостью или вместо нее.

Использование вспомогательных средств для углубления осознания смерти. Некоторые терапевты пользуются искусственными вспомогательными средствами для углубления осознания пациентами смерти. Для этого можно попросить пациента написать собственный некролог или заполнить анкету с вопросами, которые касаются тревоги, связанной со смертью. Кроме того, терапевт может предложить пациенту пофантазировать на тему своей смерти, воображая «где», «когда» и «как» они ее встретят, и как пройдут их похороны. И. Ялом описывает два способа заставить пациента взаимодействовать со смертью: наблюдение за неизлечимо больными людьми и включение неизлечимого онкологического больного в группу пациентов.

Уменьшение сенситивности пациентов к смерти. Терапевт может помочь пациенту справляться с ужасом смерти, многократно вынуждая его испытывать этот страх в уменьшенных дозах. И. Ялом отмечает, что, работая с группами, состоящими из онкологических больных, он часто видел, что страх смерти у этих больных постепенно уменьшается благодаря получению новой подробной информации.

Понимание тревог, связанных со смертью. Следует проводить различие между истинной беспомощностью, являющейся результатом осознания фундаментального (экзистенциального) факта смерти, и вторичным ощущением беспомощности. Пациента можно поощрять восстанавливать ощущение более строгого контроля над теми аспектами своей жизни, на которые он может влиять. В подсознании взрослого человека живет детский наивный иррациональный ужас смерти. Такой ужас можно выявить и реалистично оценить.

Работа с тревогой, связанной со свободой. При наличии у пациента предельного беспокойства, связанного со свободой, терапевт сосредоточивается на повышении осознания пациента его ответственности за свою жизнь и на оказании пациенту помощи во взятии на себя этой ответственности.

Определение видов защиты и способов уклонения от ответственности. Терапевт может оказывать пациенту помощь в понимании функций определенных видов его поведения, например компульсивности, уклонения от ответственности за выбор. Кроме того, терапевт может совместно с пациентом анализировать его ответственность за собственные несчастья. Общая установка терапевта следующая: когда пациент жалуется на то, что у него сложились неблагоприятные ситуации, терапевт спрашивает пациента, как он создавал данные ситуации. Кроме того, терапевт может фокусировать внимание на том, как пациент использует «язык уклонения от ответственности».