Коллектив авторов - Диетология: Руководство

II – 30–49 %.

III -50-99 %.

IV– 100 % и более.

В настоящее время целесообразно использовать классификацию ожирения по степени тяжести, принятую ВОЗ (табл. 34.3).

В диагностике и лечении ожирения важное значение имеет определение процентного содержания жира в организме. В 25-летнем возрасте у мужчин жир составляет примерно 14 % массы тела, у женщин – 26 %. С возрастом количество жира увеличивается: в 40 лет у мужчин оно составляет 22 %, у женщин – 32 %, в 55 лет соответственно 25 % и 38 % (приведенные показатели могут варьировать в широких пределах). Предложено несколько способов определения содержания жира в организме, однако в клинической практике в основном применяются калиперометрия и биоимпедансный анализ состава тела.

Таблица 34.3

Классификация ожирения и степени риска развития сопутствующих заболеваний в соответствии с индексом массы тела и окружностью

Примечания: 1 – сахарного диабета II, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; 2– слишком большая окружность талии свидетельствует о повышенном риске развития сопутствующих заболеваний даже при нормальной массе тела; 3 – повышение индекса массы тела за счет мышц не увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний.

Любой врач знает, как трудно лечить больных с ожирением. Известно, что более 80 % больных восстанавливают исходную массу тела через 3–6 мес после окончания курса лечения. Однако бороться с ожирением необходимо, так как снижение МТ всего на 5-10 % достоверно уменьшает инсулинорезистентность, риск развития осложнений и сопровождается улучшением общего состояния. Если произошла стабилизация массы тела, то это уже успех. Необходимо постоянно поощрять тучного пациента на снижение или стабилизацию массы тела, а лиц с нормальной массой тела – на ее контроль.

Диетотерапия ожирения

Лечение любого вида ожирения невозможно без диетотерапии. Диета создается для конкретного больного индивидуально с учетом его национальных, профессиональных и других особенностей.

Ожирение – результат дисбаланса между поступлением и расходом энергии, поэтому в основе диетического лечения ожирения лежит снижение поступления энергии с пищей и/или увеличение энергозатрат организма. Уменьшение энергоемкости рациона является краеугольным камнем в борьбе с избыточной МТ. Если потребление энергии с пищей меньше ее затрат, то организм вынужден расходовать энергию, депонированную в виде жира. 1 г жира в организме депонирует примерно 7,5 ккал. Если человек в течение суток недополучит 750 ккал, то его жировые запасы уменьшатся на 100 г. Наоборот, при употреблении лишних 750 ккал про запас отложится 100 г жира. Этот факт очень огорчает пациентов, так как они замечают, что «лишние» килокалории у некоторых сослуживцев и знакомых никак не отражаются на стройности их фигуры. Действительно, при отсутствии ожирения МТ человека, потребляющего пищу с повышенной энергетической ценностью, увеличивается меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из избытка поступившей в организм энергии. Этот феномен (сохранение МТ) наиболее выражен при потреблении углеводов и не проявляется при избытке энергии из жиров. Таким образом, здоровый человек может частично адаптироваться к хроническому избыточному потреблению углеводов и белков, и этот защитный эффект ограничивает увеличение массы тела.

Отчасти это связано с повышением основного обмена и увеличением термогенеза. Механизм адаптивного термогенеза до сих пор изучен недостаточно. Замечено, однако, что при ожирении снижен диетзависимый термогенез или специфически динамическое действие пищи (СДД П), то есть энергия, расходуемая на усвоение пищи (в норме СДДП составляет 10–15 % от величины основного обмена). Но разница в тепловой реакции на пищу у лиц с ожирением и без него составляет всего 30–50 ккал/сут и существенного значения в генезе ожирения не имеет.

В настоящее время для объяснения этого феномена предпочтение отдается липопротеинлипазной гипотезе, согласно которой фермент липопротеинлипаза, синтезируемый в адипоцитах, прикрепляется к внутренней поверхности сосудов вблизи эндотелиальных клеток и высвобождает свободные жирные кислоты из липопротеидов сыворотки крови. Свободные жирные кислоты захватываются адипоцитами, превращаются в триглицериды и депонируются. Активность этого фермента повышена у тучных людей, и она не нормализуется после уменьшения массы тела. Это еще один механизм, объясняющий, почему больные ожирением легко восстанавливают массу тела после ее уменьшения. Данный факт не должен вызывать отчаяния, а должен предостерегать от переедания похудевших толстяков!

Модификация энергоемкости рациона

Итак, какова же степень редукции энергоемкости рациона? Она может колебаться от 20 % до 100 %, то есть полного голодания. Если раньше при ограничении энергоемкости рациона точкой отсчета считали физиологическую потребность в энергии для конкретного человека, то в последние годы принято редуцировать на 500-1000 ккал фактическую энергоемкость. Это делается для того, чтобы пациент постепенно адаптировался к гипокалорийному питанию и во избежание «пищевой депрессии». Однако при этом масса тела теряется медленно, лечение длится несколько месяцев (в зависимости от исходной степени ожирения). Наибольшее снижение массы тела наблюдается в первый месяц, и особенно в первую неделю лечения, за счет потери воды. Чаще всего на первом этапе ограничивают энергетическую ценность рациона на 600 ккал по сравнению с фактической энергетической ценностью или расчетной величиной (с учетом реальной массы тела). Вначале определяют уровень основного обмена (УОО) по формуле Харриса – Бенедикта или по формулам, рекомендованным ВОЗ.

Для снижения массы тела рассчитывают гипокалорийную диету , отнимая от суммарного расхода энергии 600 ккал.

Калорийность рациона = РЭ – 600 ккал.

При таком дефиците энергии пациент теряет примерно 80 г жира в сутки, или 2,4 кг в месяц.

Пример расчета диеты с пониженной энергетической ценностью для мужчины 47 лет, массой тела 120 кг:

УОО = (0,0484 × 120 + 3,6534) × 240 = 2271 ккал.

2. Суммарный расход энергии:

РЭ = 2271×1,3 = 2952 ккал.

3. Диета с пониженной энергетической ценностью:

Суточная калорийность = 2952 – 600 = 2325 ккал.

Данную диету назначают на 1 мес, после чего вновь рассчитывают гипокалорийную диету, подставляя в формулу новую (уменьшенную) МТ.

Для быстрого похудания применяют очень низкокалорийные диеты в течение 12–16 нед под тщательным врачебным наблюдением:

– энергетическая ценность 800 ккал /сут;

– относительно высокое содержание белков (0,8–1,5 г/(кг Г сут);

– достаточное количество витаминов, минеральных веществ и жирных кислот;

– полностью или частично заменяют обычную пищу на специальные продукты (коктейли, супы, брикеты).

Потеря массы тела составляет в среднем 1,2–2,0 кг/нед у женщин, 2-

2,5 кг/нед у мужчин.

Такие диеты показаны при ИМТ более 30 кг/м2, неэффективности других консервативных методов лечения, при высокой мотивации к быстрому похуданию.

Побочные эффекты очень низкокалорийных диет:

– слабость, утомляемость;

– выпадение волос;

– запоры или диарея;

– сухость кожи;

– тошнота;

– дисменорея и аменорея;

– непереносимость холода;

– нарушения сердечного ритма;

– развитие подагры, желчнокаменной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний,

– остеопороз.

Диеты с энергетической ценностью ниже 1200 ккал заставляют «думать» организм, что он голодает. Организм реагирует уменьшением интенсивности основного обмена. Чем дольше человек голодает, тем меньше скорость основного обмена и, следовательно, масса тела теряется более медленно. Когда диета заканчивается, и потребление энергии с пищей становится нормальным, основной обмен долго остается сниженным, поэтому калории сжигаются более медленно. Таким образом, длительное применение очень низкокалорийных диет после их отмены способствует быстрому восстановлению массы тела и набору лишних килограммов.

Использование диет с умеренно пониженной энергетической ценностью для лечения ожирения является общепринятым. Однако есть разногласия по этому вопросу. Некоторые специалисты [Монтиньяк М., 1997; Шитс К., Гринвуд-Робинсон М., 1997] критикуют гипокалорийные диеты, аргументируя тем, что организм приспосабливается к ним и потеря массы тела прекращается. Развивается так называемый «low T3-syndrom». Особой критике подвергаются очень низкокалорийные диеты.

В публикациях вышеуказанных авторов есть лозунги: «Ешьте больше, чтобы похудеть», «Секрет потери веса – ешьте больше!». При этом основное внимание уделяют соотношению белков, жиров и углеводов, а также качеству употребляемых продуктов. Количество белков обычно составляет 25 %, жиров – 10 %, углеводов – 65 %. Вероятно, на такой диете можно похудеть, снизить содержание холестерина сыворотки крови, но ее нельзя соблюдать пожизненно, так как она не физиологична из-за крайне низкого содержания жиров, а следовательно жирорастворимых витаминов и ненасыщенных жирных кислот. По этой причине сами авторы предлагают ежедневно принимать пищевые добавки (масло энотеры и льняного семени).