Коллектив авторов - Психотерапия. Учебное пособие

«Невроз потому является, прежде всего, болезнью личности, что он вызывается обстоятельствами значимости в системе отношений личности» (Александров А. А., 2009). Хотя, с точки зрения стороннего наблюдателя, при неврозе воздействию подвергаются отдельные локальные сферы отношений, в эту ситуацию индивид вовлекается целиком за счет значимости нарушенной сферы отношений. Субъективная неразрешимость внутриличностного конфликта проецируется вовне и еще больше затрудняет решение трудной ситуации, индивид застревает в ней. Поэтому, когда психотерапевт в процессе сбора анамнеза фиксирует у пациента такие проблемные ситуации в прошлом, он предполагает, что они могут быть отражением уже существующего у него интрапсихического конфликта. Сопоставление их с актуальной психотравмирующей ситуацией позволяет ему лучше понять содержание и сущность основного интрапсихического конфликта. Проработка этого конфликта, прояснение его содержания, его механизмов, (как и за счет чего поддерживается этот конфликт, а если бы не включались механизмы консолидации интрапсихического конфликта, то он разрешился бы спонтанно, что и происходит в некоторых случаях) его конструктивное решение и является главной целью патогенетической психотерапии.

Итак, в патогенетической терапии интрапсихический конфликт является основной мишенью терапии. Наличие неразрешимой психотравмирующей ситуации, интрапсихического конфликта приводит к состоянию хронического психоэмоционального перенапряжения и на каком-то этапе к возникновению общеневротической симптоматики, прежде всего, астенического и вегетативного круга.

Существование интрапсихического конфликта – это locus minoris resistentia, ахиллесова пята, уязвимое место в системе отношений личности. Только если внешняя ситуация подходит к уже существующему интрапсихическому конфликту, как ключ к замку, она оказывается особенно психотравмирующей. К понятию интрапсихического конфликта В. Н. Мясищев неоднократно обращался во многих своих работах, но, к сожалению, нет ни одной работы, целиком посвященной описанию этого понятия. Поэтому последующие комментарии носят характер развития положений, высказанных В. Н. Мясищевым.

Интрапсихический конфликт является следствием нарушений соотношения компонентов в отношении. Напомним, что когнитивная составляющая включает в себя декларативное знание (описание фактов с минимальным включением субъекта), процедурное знание (знание как взаимодействовать с объектом) и знание об объекте как цели (потенциальной цели отношения). Мотивационно-поведенческая (волевая) составляющая содержит субъективную репрезентацию цели, набор стратегий выбора и достижения цели (как достигать цель). В набор стратегий входят также поведенческие стратегии взаимодействия с объектом как целью. Сюда же входят способы защиты мотива от вторгающихся помех. Значимость и личностный смысл выступают как центральные параметры этого компонента. Эмоциональная составляющая отношения базируется на когнициях (образах, представлениях, мыслях), без когниций нет эмоций. Только при массированных интенсивных эмоциях роль когнитивного компонента минимальна. На самом деле интенсивность сама может становиться значением, то есть когнитивным компонентом.

Центральной мишенью терапии является интрапсихический конфликт, который возникает вследствие блокирования какой-либо важной для дальнейшего развития человека сферы отношений. Эта блокировка, как правило, возникает в относительно ранний период детского развития. Поэтому одну сторону интрапсихического конфликта составляет нереализованное отношение, можно сказать, нереализованная потребность. Это отношение при благоприятных обстоятельствах могло бы стать базой для формирования новых отношений, связанных с расширением социальных взаимодействий индивида. Эти потенциально возможные отношения соответствовали бы новому характеру требований, предъявляемых к индивиду, давали бы ему возможность гибко адаптироваться к усложнившимся задачам. Но поскольку человек остановился в своем психологическом развитии, то в этой проблемной области отношений его психологические ресурсы недостаточны для совладания с новой социальной задачей. И в этой области отношений он является потенциально уязвимым. Предположим, что у индивида были заблокированы отношения, связанные с проявлением инициативы. На этапе их формирования ребенка за проявление самостоятельности, инициативы, пусть не всегда продуктивной, наказывали, останавливали, не поощряли. В последующем такой ребенок будет благоприятно развиваться только в тех областях взаимоотношений, в которых от него не требуется инициатива, личная ответственность. В других сферах, где требуется самостоятельность, он дисфункционален. Поэтому у него может возникать парадоксальная реакция. Ребенка выдвигают на более высокую социальную позицию, например, руководить группой соучеников, но вместо подъема он реагирует тревогой, снижением настроения, в плане поведения демонстрирует не самые продуктивные действия и решения. Аналогичные реакции и поведение могут отмечаться и у взрослого человека, имеющего подобную ахиллесову пяту. Таким образом, неразрешенный интрапсихический конфликт делает человека потенциально дезадаптивным в тех сферах, которые он захватывает.

Второй стороной интрапсихического конфликта является мотивация, препятствующая реализации значимой потребности, отношения. Понятно, что блоки, остановившие формирование значимого отношения, были реальны и неодолимы для ребенка, и они зафиксировались в его психике как непреодолимые, связанные с интенсивными негативными эмоциями. В последующем столкновение с лицами или ситуациями, чем-то напоминающими их, ассоциативно с ними связанными, вызывает усиление тревоги и прекращает действия по реализации значимой актуальной потребности (первой стороны интрапсихического конфликта).

Разрешение интрапсихического конфликта предполагает не подавление и уничтожение противоположной стороны, а создание такого взаимодействия, при котором каждая из сторон получила бы условия для полного развития и конструктивного взаимодействия друг с другом.

Проведение терапии предполагает решение нескольких задач:

1. Идентификацию значимого, связанного с симптоматикой интрапсихического конфликта.

2. Осознание его сути (содержания противоположных мотивов), сознательное принятие тех из них, которые могут быть приняты, отказ от тех, которые не могут приняты.

3. Через призму нового понимания своих мотивов модификация отношений, прежде всего, в наиболее значимых проблемных областях, в том числе и отношения к болезни.

Другими словами, основная задача патогенетической психотерапии состоит в выяснении жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно перерабатывать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности, перестройке дезадаптивных отношений, формировании новых продуктивных отношений в проблемной сфере.

В более развернутом виде задачи личностно-реконструктивной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

1. Глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей.

2. Выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики.

3. Достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием.

4. Осознание его активной роли в сохранении нерациональных способов разрешения невротического конфликта.

5. Оказание помощи больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, коррекция неадекватных способов поведения, приобретение навыка продуктивного разрешения проблемных ситуаций.

Проведение личностно-реконструктивной психотерапии включает ряд обязательных этапов:

1. Создание психотерапевтического альянса.

Началу проведения собственно терапии предшествует этап сбора анамнеза. Кроме обычно собираемого анамнеза, для диагностической квалификации состояния больного терапевт уже на этом этапе выделяет сферы отношений, в которых у пациента возникали трудности. Обращает внимание на повторяемость непродуктивных стратегий поведения в проблемных ситуациях, уровень генерализации таких стратегий, захватывают ли они одну сферу отношений, например производственную, или несколько. Для лучшего выделения таких проблемных ситуаций целесообразно предложить пациенту вспомнить 3–5 ситуаций, относящихся к разным возрастным периодам (детские и ранние школьные годы, отрочество и юность, период зрелости), в которых он испытывал трудности. Уже на этом этапе можно предположить, какое базовое (онтогенетически более раннее) отношение нарушено и проявляется в этих проблемных ситуациях. На этом же этапе отмечаются связи между обострениями симптоматики и утяжелениями психотравмирующей ситуации. С помощью этих и некоторых других приемов пациент постепенно подводится к психогенной модели болезни. Важно, чтобы он хотя бы частично принял такую концепцию болезни.