Коллектив авторов - Психотерапия. Учебное пособие

2. Следующий этап – заключение психотерапевтического контракта. Он предполагает приобщение клиента к концепции патогенетической терапии, описание целей терапии, сроков ее проведения, обязательств и ответственности сторон. Пациент информируется, что целью терапии является формирование новых полноценных отношений, дающих возможность адаптивно функционировать в проблемных сферах, за счет их формирования заполнить те пробелы, те дефициты в связях с окружением, которые не позволяли продуктивно развиваться и функционировать. Пациенту сообщаются краткие сведения об интрапсихическом конфликте, о его роли в возникновении проблемных ситуаций, об основных этапах проведения. Информация дается в максимально упрощенном виде, так чтобы она ориентировала, а не программировала пациента.

3. Диагностический этап психотерапии, выявление потенциальных мишеней психотерапии.

В последующем возможны различные варианты проведения терапии:

1) Терапия, начинающаяся и акцентированная непосредственно на симптоматике.

2) Терапия, прорабатывающая наиболее типичную проблемную ситуацию, связанную с симптоматикой.

3) Терапия, сфокусированная на последней наиболее актуальной психотравмирующей ситуации, связанной с обострением симптоматики.

4) Терапия, сфокусированная на онтогенетически наиболее ранней ситуации аналогичной последней психотравмирующей ситуации.

Возможны и другие варианты начала работы.

Первый вариант терапии подробно описан в кандидатской диссертации нашей соискательницы Е. В. Царевой. Он предполагает проведение следующих этапов.

Этап телесно-ориентированной психотерапии. Целью данного этапа являлось катартическое отреагирование эмоций, связанных с симптоматикой (техника посегментного «распускания панциря» В. Райха); приобретение сенситивности в дифференциации телесных и психологических ощущений, связанных с симптомами (основная техника: амплификация (усиление) и отреагирование эмоций, ассоциированных с симптомом, что в свою очередь позволяет начать дистанцирование от проявлений болезни).

Этап арт-терапии. Целью его являлось дальнейшее дистанцирование пациента от симптоматики и разотождествление с ней, углубление прояснения ведущих эмоций, связанных с симптомом и содержательного психологического значения симптоматики. Тем самым начиналось прояснение неосознаваемой, вытесненной части интрапсихического конфликта.

Этап работы с фокальным, внутриличностным конфликтом, связанным с симптоматикой. Целью данного этапа являлось осознание содержательного значения внутриличностного конфликта, полярных тенденций, мотивов. Главной техникой, используемой на этом этапе, была техника «внутриличностного столкновения».

Этап интеграции. Цель данного этапа – принятие прежде неосознаваемых, незавершенных мотивов, переформулировка личностного смысла каждой из сторон, создающих внутриличностный конфликт.

В течение лечебного курса на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса:

– осознание;

– реконструкция отношений личности.

Осознание, инсайт заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, понимании им истинных источников собственных невротических расстройств.

Реконструкция отношений личности проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческих уровнях.

Патогенетическая психотерапия базируется на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

1. Задачи патогенетической психотерапии в познавательной сфере:

а) осознание связей «личность – ситуация – болезнь»;

б) осознание интерперсонального плана собственной личности;

в) осознание генетического (исторического) плана.

Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «личность – ситуация – болезнь», не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

Процесс психотерапии должен помочь осознать в познавательной сфере (когнитивное, интеллектуальное осознание):

а) связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств, то есть осознать связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

б) особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;

в) как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности его поведения и эмоционального реагирования и как они оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

г) существующие рассогласования между собственным образом «Я» и восприятием себя другими;

д) собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

е) характерные защитные психологические механизмы;

ж) внутренние психологические проблемы и конфликты;

з) более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

и) собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно разрешить их.

2. Задачи патогенетической психотерапии в эмоциональной сфере:

а) точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;

б) переживание и осознание прошлого эмоционального опыта;

в) непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса;

г) формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

В эмоциональной сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:

а) получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

б) пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

в) пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

г) научиться искренности в проявлении чувств к другим людям;

д) стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

е) научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;

ж) раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);

з) модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия самого себя и своих отношений с другими;

и) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

3. Задачи патогенетической психотерапии в поведенческой сфере – формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

В поведенческой сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:

а) увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

б) приобрести более адекватные навыки общения;

в) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложных ситуаций;

г) развить формы поведения, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

д) выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах;

е) закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать благоприятной адаптации.

Таким образом, задачи патогенетической психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании, отношении к себе, саморегуляции.

Общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях:

1) когнитивной;

2) эмоциональной;

3) поведенческой.

И могут быть обозначены как:

1) конфронтация;

2) корригирующий эмоциональный опыт;

3) научение.

Конфронтация – столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами.