Коллектив авторов - Диетология: Руководство
При применении добавок, содержащих пищевые волокона, необходимо выпивать 1,5–2 л жидкости в день. При этом пищевые волокна набухают, увеличивается их абсорбционная способность, и они вызывают чувство сытости. В связи с развитием привыкания к данным препаратам курс лечения не должен превышать 1 месяца, после чего необходимо сделать перерыв.
С большой осторожностью следует относиться к широко разрекламированным «чаям для похудания». Большинство из них обладает слабительным действием. В их состав входят антрагликозиды (чаще сенны), которые при длительном применении оказывают неблагоприятное воздействие на толстую кишку, вызывая ее раздражение, меланоз и дегенерацию нервных окончаний. Кроме того, есть данные о предположительном их генотоксическом и канцерогенном эффекте при хроническом применении.
Можно использовать БАД, уменьшающие аппетит, усиливающие диурез, нормализующие обмен веществ (особую ценность при метаболическом синдроме представляет пиколинат хрома). Однако любые БАД играют вспомогательную роль в лечении ожирения, они эффективны на фоне сбалансированной диеты с пониженной энергетической ценностью, соблюдать которую в течение длительного времени сложно.
Поиски тучными людьми быстрых и легких способов похудания привели к тому, что разработка специальных схем питания превратилась в многомиллионный бизнес для ряда компаний. Большинство продуктов и пищевых добавок для этих схем производится в США. В последние годы эти продукты появились в России, причем некоторые из них продаются по очень высоким ценам и не в аптеках, а через сеть дистрибьютеров. Безвредность этих продуктов вызывает сомнения.
Гипокалорийные коктейли (гипокалорийные композитные сухие смеси) могут использоваться в комплексном лечении ожирения – быть одной из составляющих или основным компонентом гипокалорийных диет. Достоинства таких смесей – удобство применения (особенно в тех условиях, когда пациенту сложно готовить или приобретать низкокалорийные блюда) и дисциплинирующее воздействие на характер питания.
Модные диеты. Существует огромное количество диет для похудания: «английская», «голливудская», «жокейская», «пестрая», «очковая». Большинство из них нефизиологичны, дефицитны по многим нутриентам. Однако, чем экстравагантнее название и содержание диеты, тем охотнее больные соблюдают ее! На этих диетах достаточно быстро худеют, но потом, вернувшись к прежнему образу жизни, вновь набирают массу тела.
В нашей клинике при ожирении применяется разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). Отношение клиницистов к этому методу лечения неоднозначное. В. А. Оленева, (1992), А. Ф. Василаки (1989) считают его нефизиологичным и неэффективным, так как масса тела после голодания быстро восстанавливается. Действительно, после катаболизма в периоде голодания анаболические процессы в организме усиливаются, при этом легко восстанавливается исходная масса тела.
РДТ является не лучшим методом лечения ожирения, так как при этом теряется мышечная масса и замедляется скорость основного обмена. К сожалению, большинство тучных людей после РДТ ожидает возвращения к исходной массе тела. РДТ не излечивает от ожирения так же, как и большинство известных методов. Дж. М. Олефски (1978) считал полное голодание хорошим мотивационным средством перед началом диетотерапии или в случае прекращения уменьшения массы тела. Доказано, что мотивация на продолжение лечения сохраняется до тех пор, пока масса тела уменьшается.
Изменение пищевого поведения. Питание не только восполняет запасы энергии и пластического материала, но и доставляет удовольствие, снимает стресс, депрессию и плохое настроение, способствует общению и преодолению скуки, является «вознаграждением» за проделанную работу. Больные, которые вынуждены перестроить свой стереотип поведения и лишать себя удовольствия, отказываясь от любимых блюд, нуждаются в психологической поддержке со стороны врача, семьи, друзей и сослуживцев.
Одним из методов, помогающих корректировать пищевое поведение, является ведение пациентом пищевого дневника , в котором он отражает место и время приема пищи, набор блюд и величину порций, и, что особенно важно, почему он ел (например, испытывал чувство голода, ел «за компанию» с кем-либо, ел впрок, «заедал» стресс). Анализ пищевого дневника позволяет проанализировать образ жизни, выявить пищевые привычки и внешние факторы, способствующие ожирению.Далее необходимо поставить краткосрочные реальные цели снижения массы тела: 5-10 % от исходной величины за первые 3 мес. Тучные люди хотят похудеть быстро и достичь идеальной массы тела, независимо от степени ожирения. После фазы похудания, длящейся 6–9 мес, масса тела стабилизируется, кривая снижения массы тела выходит на «плато», которое может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период показано эукалорийное питание с соблюдением соответствующей структуры рациона и психотерапевтическая помощь (аутогенные тренировки, групповой психотренинг, сеансы гипноза, нейролингвистическое программирование). Правила для длительного сохранения достигнутых результатов:
1. Давайте пациентам простые и ясные рекомендации по питанию. Добивайтесь хотя бы небольших, но стойких изменений диеты и образа жизни.
2. Старайтесь по возможности учитывать вкус и привычки в питании пациента, уделяйте внимания возможностям расширения диеты, а не дополнительным ограничениям.
3. Научите пациента оценивать свойства покупаемых продуктов, разбираться в надписях на упаковках, покупать продукты по заранее составленному списку, а не на голодный желудок.
4. Пациент должен заблаговременно планировать состав завтрака, обеда, ужина.
5. Научите пациента избегать факторов, которые могут стимулировать избыточное питание: избегать еды во время просмотра телевизора, работы на компьютере, ведения машины; не хранить высококалорийные продукты в холодильнике, на рабочем столе, на кухне и заменить их низкокалорийными.
6. Необходимо контролировать величину порций, отказываться от добавок.
7. В ресторанах и кафе надо интересоваться составом блюд и заказывать блюда, показанные при ожирении (без избытка жиров, простых углеводов).
8. Избегать однообразного и невкусного питания. Например, можно выбрать сыр, сметану, майонез с низким содержанием жира, пользоваться фаршем из индейки или сои вместо говядины.
Использование теории процесса изменений значительно улучшает результаты терапии. Теория предусматривает умение врача дать необходимый совет и оказать поддержку пациенту на любом этапе изменений (стадии незаинтересованности в изменениях, обдумывания изменений, подготовки к изменениям, выполнения изменений, сохранения изменений, «срыва»). Больной должен понимать, что недостаточно выполненная работа на каждой стадии или «прыжок» через стадию, как правило, заканчивается срывом. Без врачебной помощи и поддержки ему не обойтись. Изменение привычек и стиля жизни позволит индивидууму значительно легче снижать и поддерживать массу тела на протяжении всей жизни.
Лекарственная терапия ожирения. Большинство больных хорошо переносят диету с пониженной энергетической ценностью. Высокая мотивация к лечению, психологическая поддержка, использование специальных диетических продуктов и добавок приводит к тому, что чувство голода исчезает через несколько дней от начала терапии. Если чувство голода не проходит, то используют специальные препараты (табл. 34.7). С их помощью удается снизить массу тела дополнительно к назначенной диете в среднем на 3–4 кг. Следует отметить, что все «аноректики» – это симптоматические средства, сами по себе они не изменяют обмен веществ и не влияют на массу тела пациентов. До последнего времени чаще всего использовались препараты из группы фенамина (фепранон, теренак), производные фенфлюрамина (дексфенфлюрамин, он же изолипан и декстрофенфлюрамин) Из-за множества побочных действий (легочная гипертензия, поражение клапанов сердца, привыкание и пристрастие, психическое возбуждение) они сняты с производства.
Таблица 34.7 Препараты, применяющиеся для снижения массы тела (по ВОЗ, 1997)
Каждый из этих препаратов имеет свои достоинства и недостатки. Так, достоинством ксеникала является отсутствие центрального действия, но побочные эффекты у части больных (поносы, императивные позывы на дефекацию, недержание кала) ограничивают возможности его применения. Для уменьшения нежелательных явлений препарат необходимо назначать на фоне низкожировой диеты.
Достоинством меридиа, который вызывает быстрое чувство насыщения, является модификация пищевого поведения. Пациенты после курса лечения меридиа отвыкают от переедания. Недостаток препарата – центральное действие с умеренным повышением АД и увеличением ЧСС, поэтому препарат противопоказан при неконтролируемой артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.